上海家庭医生制度攻坚
近日上海市制订下发《关于本市全面推广家庭医生制度的指导意见》（下称《指导意见》），明确从今年起全面推广家庭医生制度，到2020年之前要基本建立起目标明确、内容清晰、服务规范、政策配套的家庭医生制度，基本实现每个家庭与一名家庭医生签约的目标。
然而据记者了解，自2011年4月启动家庭医生制度试点至今，上海市仍未实现医保支付方式改革的及时跟进，家庭医生的积极性受到影响。此外，医保卡自由就诊和向三级医院转诊困难，都让这项制度流于形式。
支付方式改革滞后
建立家庭医生制度是上海医改的五大基础性工程之一，2011年4月在长宁、闵行等10个区率先启动试点。迄今上海共有136家社区卫生服务中心开展了这项制度构建，覆盖2277名家庭医生和374万签约居民。
家庭医生制度的关键在于，以按人头支付的医保基金为杠杆，激励家庭医生通过日常健康管理和合理诊疗、合理用药来节约医保基金，最终目的是提高医疗资源的使用效率，提高国民健康水平。
复旦大学社会发展与公共政策学院发展与政策研究中心主任赵德余测算，如果医保节余可用于分配，家庭医生的年薪可望达到30万-40万元。
但是上海试点两年以来，相关的医保支付方式改革却一直没有跟上。由于基层医疗机构普遍实行了“收支两条线”管理，医保基金的按人头支付无法做实，更不可能交由家庭医生支配，基金节余也不能用于家庭医生的薪酬分配。
“市政府有规定，基金结余只能进入该社区卫生服务中心下一年的医保总盘子滚动使用，不能用来分配”，参与上海家庭医生制度设计并一直跟踪实施情况的上海交通大学医学院教授鲍勇告诉记者，最初的设想是家庭医生的年收入不少于12万元，但这一条始终未能形诸文件。
上海市卫生局副局长黄峰平对本报表示，医保支付是上海家庭医师制度构建第二个阶段的主要工作。目前，有关方面正在考虑以财政投入给予家庭医生补偿。
记者获悉，一些财力丰厚的区县已通过这种方式，使家庭医生的平均年薪达到12万元左右。但基础相对薄弱的区县则抱怨，这是无法复制的“富人改革”。并且，这一做法显然已扭曲了家庭医生制度的原意。
事实上，医保支付方式改革与家庭医生制度的结合，上海浦东新区已有成功尝试。浦东卫生发展研究院评估中心主任江一民告诉记者，2012年一年，浦东卫生局尝试把新农合基金按辖区人头数分配，记入村医个人名下，年终再通过绩效考核，从新农合的结余中提取一定比例补偿给村医。
“2011年我们新农合超支100多万，2012年有了数万元结余”，浦东南汇新场镇卫生院陶副院长说，参与试点的卫生院几乎家家如此。
另据黄峰平介绍，长宁区也开始试点城镇居民医保与家庭医生制度的配合。就整个上海市而言，相应的医保支付方式改革需要人社等部门的配合，目前尚无时间表。
守门人难当
上海要推广家庭医生制度还面临着双重尴尬：它对医生、对患者都缺乏吸引力。
长期以来，医疗资源的倒金字塔式配置，使优秀的医学人才不愿去社区，而患者也普遍不信任基层医疗机构的服务水平。
转诊服务的缺失进一步降低了家庭医生的吸引力。上海市徐汇区长桥社区卫生服务中心健康管理科主任孙艳侠承认，以社区卫生服务中心目前的能量，无法承诺为需要的病人转诊，而这本是家庭医生的份内之职。
而上海自2001年放开定点医疗，手持医保卡的病人可以自由就诊，也使得首诊在社区非常困难，家庭医生的“健康守门人”角色难以落实。
江一民介绍，10年前上海时任领导曾作过调研，在社区医疗机构首诊率是35%，而目前这一比例也只有40%。
上海市卫生局局长徐建光坦陈，有序转诊是国际通行规则，但我们当下的就医秩序比较凌乱，三级医疗机构就诊量的75%-80%都是常见病、多发病，完全可以也应该在社区卫生服务中心得到治疗。
为了增强家庭医生制度的吸引力，上海正在推出一系列政策倾斜。
《指导意见》称，2013年起，上海市级医疗机构预约诊疗平台资源要优先向家庭医生开放，由家庭医生预约的患者能够享有优先预约、优先就诊的便捷。
徐建光表示，根据实际情况将不低于10%的专家号源预留给家庭医生，“目前我们正在和申康医院发展中心协同制订具体操作办法”，同时要求各二三级医疗机构均应设立转诊协调部门，由区县卫生行政部门负责与其对接。
另据透露，上海还计划给予家庭医生一定的优惠政策，比如在688种国家和上海市的目录基本药物之外，家庭医生还有30个目录外药品的选择配备权；此外在接受家庭医生连续管理的基础上，诊断明确、病情稳定、需要长期服药的签约慢性病患者可一次开具二到四周的药量。
在最为关键的家庭医生诊疗水平提升方面，《指导意见》明确，要多种途径充实社区家庭医生队伍，一方面加大对全科医生的招生与培养力度，另一方面，研究鼓励吸引在岗及退休临床医生到社区卫生服务中心担任家庭医生的路径和办法，力求“盘活存量”。
徐建光称，上海将会出台家庭医生队伍建设的倾斜政策，在待遇、晋升、发展等方面要研究制订具体的办法。
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